淺談骨質疏鬆檢查與治療用藥
敏盛醫院婦產部陳保仁醫師
(本文轉載於龍骨文化-骨質疏鬆暨骨科醫學會特刊)
「陳醫師，我現在才54歲，可是我前天去健診測了骨質，結果測出來說我的骨頭竟然是90歲的骨質，我要怎麼辦？」
「陳醫師，我已經一年沒有做骨質疏鬆檢驗了，可不可以再做？」
在更年期特別門診很多病人前來求助並不是因為更年期的症狀，而是因為骨質疏才來的。有一些有關骨質疏鬆的有趣數字提供給大家：
Ÿ 台灣地區50歲以上婦女佔女性人口數18%
Ÿ 台灣地區65歲以上婦女脊椎骨骨折發生率約為20%（遠比同齡男性12.5%為高）
Ÿ 停經後婦女在服用荷爾蒙補充治療後，可大幅下降脊椎及大腿骨骨折的機會（下降50%，若與鈣片及Vit D合用，更可下降達80%）
Ÿ 而在美國60歲以上婦女有，1/3以上婦女是直接或間接死於骨質疏鬆症引起的併發症。
Ÿ 就算妳規則服用荷爾蒙，也沒有其它重大疾病，但有的12%的婦女骨質仍在繼續流失。
Ÿ 黃體素不會影響雌激素對骨質疏鬆的改善，甚至有加強的效用。
Ÿ 統計專家預測1990年~2050年，因為人口數的不斷老化，骨鬆引起的骨折 上升6倍。
由以上數字大家也略可知道骨質疏鬆症對公共衛生所帶來的衝擊，而台灣地區骨質疏鬆的人口以及骨折到底有多少呢？根據台灣骨科醫學會以及台大醫院蔡克嵩教授的報告指出，台灣停經後的婦女骨質疏鬆症的發生率約為25%，隨年紀增加機率也更增加；而一生當中，60歲上老人骨折機率，男性為29%，女性則為50%，但隨著年齡成長，男性骨鬆以及骨折的機率也不斷上升，所以說骨質疏鬆症不是女人的專利，男人也該注意呢！
什麼樣的人容易有骨質疏鬆呢?
遺 傳 因 素 | 1.女性 |
2.高加索人或亞洲人 | |
3.家族有人罹患骨質疏鬆者 | |
4.瘦小體裁 | |
內 分 泌 因 素 | 1.女性 |
2. 35歲前停經者 | |
3.未生產過 | |
環 境 因 素 | 1.長時間低鈣、低Vit D之攝取 |
2.飲酒、嗜煙者 | |
3.高蛋酸攝取者(偏食肉類食品) |
因此以下就常見的骨質疏鬆測定以及意義，另外新的骨質疏鬆症用藥做個簡單介紹：
一、骨質檢驗方法
1.X光
2.單光子骨密度測定
3.雙光子骨密度測定
4.電腦斷層
5.雙能量X光骨密度檢查(DEXA)
6.超音波
其中1~4向因為敏感度或是方便性、價格的因素目前甚少使用，常用的檢查以DEXA(雙能量X光骨密度檢查)為主要工具，而利用超音波來測量腳跟或是橈骨(手腕內側)密度目前也証實有相當準確率及骨折預測率！
二、骨質疏鬆的定義
(1) 以往根據骨質礦物密度針對年齡層換算有所謂你是幾歲的骨質，或是你目前骨質剩下百分之多少(與30~35歲婦女骨質平均比較)等說法，但目前以WHO的分類法為準。
(2) WHO的分類法
標準差 | 百分比 | ||
0 | 正常(Normal) | >0 | 排名前50% |
I | 略異常(Subnormal) | 0~-1 | 排名前51~84% |
II | 骨質缺乏(Osteopenia) | -1~-2.5 | 倒數3~16% |
III | 骨質疏鬆(Osteoporosis) | 低於-2.5 | 倒數3% |
目前以世界衛生組織規定為準分4個等級(如附表－1)，而標準差每下降一個標準差，骨折的風險會加三倍，而低於-2.5標準差的病人他的骨質其實只剩下不到2/3，我常形容這類病人為海砂屋，稍有強烈地震就散了。
三、為什麼要做骨質密度檢驗？
(1) 了解自己目前的骨質狀況，以及做為以後治療追蹤的根據。如抽煙者、因其它疾病需長期使用固醇、甲狀腺素、抗癲癇藥物以及抗凝血藥物者，是骨質疏鬆的高危險群，更需要此一資料。另外據統計，在做了骨質測定後，有60%婦女會因此而決定接受荷爾蒙治療，但未經檢驗者則只有20%願意接受荷爾蒙治療。
(2) 有12%的婦女規則服用荷爾蒙，也沒有其它重大疾病，但是骨質仍在繼續流失，這類病人在骨質密度檢驗追蹤確定後，也許需要添加其他輔助性治療藥物。
但是關於骨質密度檢查有幾個觀念需要與大家溝通：
1. 雖然骨密度較低，易發生骨折，但是正常骨質密度病人不代表就不容易骨折，事實上相當多程度骨折病人骨質密度並沒有達到骨質疏鬆的程度。
2. 骨質檢驗適當時機目前建議是30~35歲時在骨質最高點時測量，另外婦女則在更年期時測一次做為參考，之後並不鼓勵例行性常做，以現在健保給付而言，首次做(DEXA)一律自費，台大醫院目前是收600元，如果測的結果未達骨質疏鬆(標準差低於-2.5)，則以後仍要自費，若是達骨鬆標準，健保局一生中也只給付3次！
3. 更年期荷爾蒙補充對骨質疏鬆症的改善及骨折的預防需要3-5年的長期使用才明顯見的到效果，雖然有些治療藥物在一年內就可以達到效果，但相對維持的時間也比較短。所以對於骨質密度檢驗筆者是建議在使用後第一年追蹤一次，只要不再惡化就可以放心繼續使用，不用例行性追蹤。
治療：
眾所皆知，雌激素是目前最有效預防骨質流失的藥物，但對於男性或是嚴重骨質疏鬆症甚至已骨折的病人，我們有無其他選擇呢？
1. 雙磷鹽(Bisphosphonate)：它的作用主要在抑制骨質的再吸收，以往第一代雙磷鹽在連續使用會有造成骨質硬化的副作用，所以用3個月要休息一個月，在第二代(Alendroneate—福善美)已去除此一缺點，並且臨床測驗証實在使用半年到一年時間內，可有效提高BMD，而且降低骨折率達40~50%，但它也有一樣討厭的副作用，就是造成食道灼傷，根據國外統計，約有近一成的病人產生食道灼傷，其中16%甚至需要住院治療，但追蹤其主要原因還是來自於不遵照使用方法，所以使用上有以下注意事項：(1)早上起床空腹使用；(2)搭配大量的水8-10盎司，約250C.C.以上的開水；(3)服用後半小時不能平躺，以免胃酸逆流灼傷食道；近期也有每週只服用一次高劑量(70mg)的方法，似乎可以降低灼傷食道的副作用。值得注意的是第三代的雙磷鹽(Risedronate )，目前的研究報告指出除了擁有第二代對骨質改善及骨折預防的效果之外，還可避免食道灼傷的副作用，日後使用上應該會更方便。另外最近最新的研究，也有人提出一年注射一次的方式也能達到5%的骨質增加率，但是離實際臨床應用可能還要一些時間。
2. 抑鈣激素:主要作用是抑制鈣的再吸收，從最早的皮下注射到目前通用的鼻內噴劑，以及近日通過的口服劑型都對於骨質疏鬆的治療皆有不錯的效果，尤其對於已骨折的病人雙磷鹽(福善美)+抑鈣激素(益鈣喜)的治療已是標準法則了。但它也有價格昂貴(鼻噴劑一瓶近台幣4000元)及有些人會有過敏(因為是由鮭魚蛋白重新組成的)副作用。值得提醒大家的是此藥物仍與鈣片或vit D併用才能達到最佳效果。
3. 其它──如氟鹽雖可主動促進骨質生成，但長期使用(>4年)會有毒性殘留的問題，而利尿劑可以抑制鈣質的流失，所間接對骨質也有改善，對於有高血壓併骨質疏鬆症者，利尿劑也可以是一個選擇。其他有些荷爾蒙類用藥因為只限於女性就不在此介紹。
4. 選擇型雌激素接受器調節劑(SERMS)
自從1996年從老鼠及人類組織中，第一個乙型雌激素接受器發現後，在荷爾蒙治療研究上又開啟了一片新天地，因為大部分的系統，像中樞神經、乳房、肺臟、心血管、泌尿生殖及骨骼等系統，同時含有甲型、乙型兩種接受體，但是仍有差異性存在，而像子宮內膜及乳房腫瘤則多為甲型接受器，這也說明了這類選擇型雌激素接受器調節劑(SERM)的優點，如同有導航系統一般，只針對想作用的目標結合，而不會禍及無辜；但現實與理想總有一段差距，以目前最熱門的SERM—Raloxifene(商品名Evista，中文商品名鈣穩)為例，1998年美國FDA核準為”預防”骨質疏鬆症的藥物,它只作用於乙型接受體上，的確它不會造成內膜及乳房的刺激，所以不會有陰道出血以及乳房漲痛的問題，甚至可以減少乳癌的發生率，但是在膽固醇、心血管疾病、老年痴呆症等方面的續列研究，卻不如想像中的理想；然而對於有骨質疏鬆症又無法使用雌激素的人，不失為一個好選擇，而SERM也是21世紀醫學研究的重要課題！
其實骨鬆的成因相當多元化，目前包含遺傳(相關基因所在位址可能在第一、第五、第十一對等染色體)，免疫反應都有可能，而骨質檢查只是一個警示，若太低的話而格外小心，但最主要的還是生活方式的調整，適當的運動（每週三次，30分鐘以上運動），避免抽煙及過度喝酒，另外充份的鈣質及vit D補充，預防甚於治療，希望大家都能做有“骨氣”的銀髮族！
附件
食物中鈣質含量
含鈣量 食物類別 | 第一組 0~100mg/100g | 第二組 100~200mg/100g | 第三組 200~500mg/100g | 第四組 500mg以上 |
奶類 | 鮮牛奶 羊奶 | 奶粉 | ||
蛋類 | 各類蛋(鹹鴨蛋 皮蛋) | 蛋黃 | ||
豆類及豆製品 | 豌豆 味噌 紅豆 綠豆 豆腐 蠶豆 | 黃豆干 五香豆干 油豆腐 刀豆 臭豆腐 | 黃豆 豆腐乳 豆鼓 竹豆 黑豆 豆皮 | 豆枝 |
海產類 | 海哲皮 牡蠣 金梭魚 龍蝦 白帶魚 海鰻 蝦 紅繪 魚翅 河鰻 河螃蟹 | 海螃蟹(鱘子) 四破魚 鮑魚 馬頭魚 鹹河蟹 牡蠣干 魚肉鬆 竹輪 小卷 甜不辣 | 蜆仔 鹹海蟹 吻仔魚 | 金勾蝦(乾) 條仔魚 田蠣 蝦米(乾) 條仔魚干 魚脯 |
肉類 | 豬肉鬆 | 豬小排 | ||
五穀根莖類 | 菱角 燕麥 營養麵粉 樹薯粉 糯米 | 營養米 米糠 | ||
蔬菜類 | 豌豆莢(荷蘭豆) 毛豆 萵苣 韭菜 蔥 高麗菜 心 金花菜 菠菜 蒜 榨菜 空心菜 | 香菜 油菜 蘿蔔乾 鹹酸菜 雪裡紅 香菇 捲心芥菜 蕃薯菜 | 木耳 枸杞 芥藍菜 高麗菜干 莧菜 九層塔 金針(乾) | 鹹菜干 頭髮菜 紫菜(乾) |
水果類 | 鹹橄欖 檸檬 楊桃餞 葡萄乾 黑棗 紅棗 橄欖餞 木瓜糖 | 橄欖 | ||
堅果類 | 粟子 瓜子 花生米 | 杏仁 蓮子(乾) 花豆 脫脂花生粉 |
